市政府辦公室關于完善無錫市城鄉

居民大病保險制度的實施意見

錫政辦發〔2019〕69號

各市（縣）、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為進一步提高城鄉居民重特大疾病保障水平，助力脫貧攻堅戰略，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發﹝2015﹞57號）、江蘇省發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（蘇發改社改發﹝2013﹞134號）、《國家醫療保障局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發﹝2019﹞30號）以及《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳轉發國家醫保局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（蘇醫保發﹝2019﹞44號）等文件要求，結合我市實際，現就完善城鄉居民大病保險制度提出如下實施意見。

　　一、總體目標

　　在2013年市區開展的城鄉居民大病保險工作基礎上，2020年起在設區市范圍內逐步建立保障對象、籌資政策、保障范圍、待遇水平、招標管理等統一的城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度。通過實施大病保險，有效緩解城鄉居民大病醫療費用負擔，并向經民政局、退役軍人局、殘聯及總工會認定的醫療救助對象（以下簡稱救助對象）進一步傾斜，實現醫療保障待遇的精準支付。

　　二、制度內容

　　（一）統一保障對象

　　大病保險保障對象包括我市居民基本醫療保險和職工基本醫療保險的參保人員（以下簡稱參保人員）。

　　（二）統一籌資政策

　　1.籌資來源。大病保險資金分別從職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金中劃撥。

　　2.籌資標準。由市醫療保障局會同市財政局每年根據國家和省規定的最低標準，同時結合各統籌區經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素確定。自2021年起，全市范圍內實現籌資標準的統一。

　　（三）統一保障范圍

　　大病保險的保障范圍是對參保人員年度內發生的住院和門診特殊病種治療的合規醫療費用，經居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和職工補充醫療保險、公務員醫療補助補償后，個人負擔超過大病保險起付標準以上的部分給予保障。上述合規醫療費用由各統籌區另行規定，自2021年起，全市范圍內實現合規費用范圍的統一。

　　（四）統一待遇水平

　　大病保險的起付標準原則上以上一年度無錫市全體居民人均可支配收入的50%確定。按照國家和省有關大病保險工作要求，目前起付標準保持1.8萬元不變，之后由市醫療保障局會市財政局結合實際適時報請市政府同意后進行調整。

　　大病保險的待遇水平確定為在保障范圍內的醫療費用：1.8萬元（不含本數）至10萬元（含本數）的部分由大病保險資金支付60%；10萬元以上的部分由大病保險資金支付80%。同時，救助對象大病保險起付標準比普通參保人員降低50%，各報銷段報銷比例比普通參保人員提高5個百分點。

　　（五）統一資金管理

　　大病保險資金來源納入基本醫保基金預算和決算管理，實行專賬核算，專款專用。規范大病保險資金撥付流程，各級醫保經辦機構按年度申報大病保險資金用款計劃，按照社保基金審核撥付相關規定及時辦理資金撥付。

　　（六）統一招標管理

　　1.采取向商業保險機構購買大病保險的方式。通過公開招標選定承辦的商業保險機構。各級醫保經辦機構作為采購人，由市醫保經辦機構統一組織招標工作，招標主要內容包括盈虧率、承辦管理力量以及服務能力等，可結合各地實際，在招標文件中明確地方需求。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險。

　　2.規范大病保險合同管理。采購人參照省制定的合同范本，結合各地實際，與中標的商業保險機構簽訂大病保險合同，可在招標文件的基礎上結合實際細化有關合同條款，并在合同履行過程中，對中標人進行嚴格監督。合同期限原則上不高于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。每年度大病保險的盈虧為當年總保費減去當年大病保險賠付總支出的結果，按照盈利適度、風險可控原則，每年度一定金額（具體由招標確定）以內的盈余部分歸承辦機構所有，可用于支付運營成本；如因政策性原因導致的虧損，由基本醫保基金給予彌補，非政策性原因發生的虧損，每年度一定金額（具體由招標確定）以內的虧損部分及運營成本由承辦機構自行承擔。

　　三、承辦管理

　　（一）保費管理

　　采購人在每季度第一個月按籌資標準劃轉保費給承辦機構，每個季度各劃轉24%，余額待年度結算。年度保費結算應按照大病保險合同約定的盈虧率和風險分擔機制，結合大病保險支出情況、承辦機構的考核情況等確定。

　　大病保險承辦機構獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全。承辦機構要健全內部監督檢查機制，加強資金使用監管，降低管理成本，提高經營效率，確保資金安全和償付能力。

　　（二）服務要求

　　大病保險承辦機構要配備專業的服務隊伍，加強業務培訓，持續強化窗口單位作風建設，提升窗口單位為民服務能力。優化就醫結算服務，逐步完善基本醫保、大病保險、醫療救助及其他保障措施的“一站式”結算。充分利用商業保險機構網點分布廣的優勢，加強對異地就醫高額醫療費用的實地稽查稽核和監督管理，規范醫療機構診療行為，引導參保人員合理就醫，控制醫療費用不合理增長。

　　（三）信息互通

　　加強大病保險與職工醫保、居民醫保經辦服務的銜接，做到信息系統的互聯互通、信息交換和數據共享，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。大病保險承辦機構要完善大病保險統計分析，加強大病保險運行監測，按月向采購人及各級醫保管理部門等報送資金收支、參保人員醫療費用支付等大病保險運行情況，主動接受監督。

　　（四）考核評估

　　采購人要建立和完善以保障水平、服務質量和參保人員滿意度為核心的考核評估體系，將考核評估情況與大病保險盈虧率相掛鉤，對考核評估不過關的承辦機構建立相應的退出機制，督促承辦機構提高服務管理效能。

　　四、工作要求

　　（一）加強組織領導，明確職責分工

　　各部門要加強溝通協作，密切配合，完善協調聯絡機制，定期召開會議，交流工作經驗，協調解決有關具體問題。各級醫保管理部門要對大病保險政策進行統籌規劃，加強對各級經辦機構和大病保險承辦機構的監督，做好與居民基本醫保、職工基本醫保、醫療救助的銜接工作。各級財政部門要做好資金收付工作，完善大病保險的財務和會計制度，規范撥付流程，加強對資金運行情況的監督。各級衛生健康部門要加強對醫療機構的醫療服務行為和醫療服務質量的監管，控制醫療費用不合理增長，做好健康扶貧工作。各級民政部門、退役軍人局、殘聯及總工會要做好救助對象的身份認定與動態管理，更好地與社會救助及扶貧各項政策相銜接。保險監管部門要加強對商業保險機構經營資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為的監管。各級醫保經辦機構及醫療機構要積極支持承辦機構開展工作，在費用核查、駐院服務等方面創造必要的工作條件。

　　（二）加強政策銜接，確保平穩過渡

　　加強城鄉居民大病保險與原各統籌區居民大病保險、大病救助政策的政策銜接，確保平穩過渡。發揮政府引導作用，鼓勵商業保險機構提供多樣化的商業健康保險產品，支持有條件的參保人員參加各類商業健康保險。建立健全基本醫療保險為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底，疾病應急救助、社會慈善救助和商業保險等為補充的多層次醫療保障體系。

　　（三）加強宣傳引導，營造良好氛圍

　　加強對大病保險工作的正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，增強全社會的保險責任意識，合理引導群眾預期，防止福利化傾向，為大病保險工作的深入推進營造良好氛圍。

　　市區及宜興市自2020年1月1日起施行本意見。江陰市自2020年7月1日起施行本意見。以前規定與本意見不一致的，以本意見為準。

                                                                                                                                         無錫市人民政府辦公室

　　                                                                                                                                      2019年12月16日

　　（此件公開發布）

責編：司法局