市政府辦公室關于實施基本醫療保險和

生育保險市級統籌的意見

錫政辦發〔2019〕73 號

各市（縣）、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　按照國家和省委、省政府深化醫療保障制度改革工作部署，根據《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發﹝2019﹞79 號）文件要求，結合我市實際，現就實施基本醫療保險和生育保險市級統籌，提出如下意見。

　　一、主要目標

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，深入踐行新發展理念，緊扣高質量發展要求，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，從 2020 年 1 月 1日啟動實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。確保在2021年 12月 31 日前全面實現“六統一”。

　　二、基本原則

　　一是明晰職責權限。按照有關法律法規的規定，形成統一的政策制度和管理辦法，推進醫療保障管理和服務規范化、標準化、法治化。

　　二是強化預算管理。基本醫療保險基金和生育保險基金由市級統一預算，統一組織實施，市和市（縣）、區兩級分別按規定落實居民醫保財政補助、基金監管等責任，確保基金平穩運行。

　　三是注重待遇平穩銜接。統籌考慮原各統籌地區政策差異，穩慎調整并統一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，同時防范基金運行風險，確保醫保基金安全和制度平穩運行。

　　三、重點任務

　　（一）統一基本政策。自 2020年起，全市執行統一的基本醫療保險和生育保險參保范圍，執行統一的享受職工醫保退休人員待遇的條件和補繳標準，執行統一的轉市外就醫登記手續，職工醫保參保人員備案后，實現在市內定點醫院就醫一卡通用；2021年1月1日起執行統一的職工醫保和生育保險繳費基數、繳費比例，執行統一的參保人員市內就診程序，統一職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準，統一全市居民醫保財政補助和個人繳費標準。在信息系統統一后，全市范圍內人員流動時其職工醫保和生育保險參保繳費信息自動連續記載。

　　（二）統一待遇標準。自 2020年起，全市執行統一的生育保險待遇項目；執行統一的生育保險待遇標準。自 2021 年 1 月 1日起，全市執行統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施范圍等3個目錄；執行統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門診保障待遇范圍和標準。

　　（三）統一基金管理。基本醫療保險和生育保險基金實行市級統收統支和市級財政專戶管理。從2020年1月1日起，各市（縣）的基本醫保和生育保險當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉至相關市級財政專戶。市根據社會保險基金預算管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合考慮原各統籌區基金結余、經濟社會發展、人口結構等因素統一編制基金預、決算，下達各市（縣）年度收支計劃。市醫療保障部門根據市級預算，統一向同級財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。

　　完善科學、嚴格的預算管理機制，嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險和生育保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執行。各級財政應按規定及時履行出資義務，一個預算年度內，如當年基金收支相抵出現缺口，各市（縣）完成年度收支計劃的，由市通過原各統籌地區結余基金補足；市（縣）未按規定補助到位或未嚴格執行繳費政策等情形形成的基金收入缺口，由市（縣）政府負責補足或追繳到位。累計結余仍有不足的，由市根據“以收定支、收支平衡”的原則調整醫保政策，確保基本醫療保險和生育保險健康平穩運行。

　　實施市級統籌前原各統籌地區應對基金進行清算，對基金結余以及債權、債務等情況進行審計并予以清理。2019年末的累計結余基金可暫存放原統籌地區基金財政專戶，但由市統一管理和調度使用，具體規定和辦法另行制定。

　　（四）統一經辦管理。自 2020年起，由市醫療保障部門會同相關部門制定相關經辦規程，全市執行統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等業務經辦工作流程和服務規范，實現經辦流程、服務標準、時間節點、表單格式、經辦途徑等方面的統一。加快推進一站式、一窗式服務模式，加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設，與人力資源和社會保障、民政等相關部門共享共建自助服務系統和網上服務平臺。建立健全市、市（縣）、區經辦服務窗口，并依托鄉鎮（街道）、村（社區）政務服務、人力資源和社會保障服務平臺以及其他基層機構，建設四級經辦管理服務網絡。

　　（五）統一定點管理。基本醫療保險和生育保險定點醫藥機構實行屬地管理。2020 年底前，統一全市定點醫藥機構協議管理辦法，執行統一的協議管理準入標準、工作流程、協議文本和考核辦法，實行分級分類、精細化管理，健全動態管理機制；執行統一的日常監管方案、稽核標準和處理措施，定期組織開展協議履行情況監督檢查。逐步統一結算辦法、支付流程等工作。

　　（六）加快統一信息系統建設。要充分依托現有信息系統，加強部門間信息共享，實現數據向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統收統支管理要求。按照國家和省統一的建設規范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業務信息系統，同時加強醫保信息隊伍建設，為統一規范基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。

　　四、保障措施

　　（一）強化全民參保和征繳工作。完善基本醫療保險和生育保險費征收機制，進一步提高征管效能。醫療保障部門要會同人力資源和社會保障、稅務等部門共同實施全民參保計劃，完善全民參保登記數據庫，強化部門間數據共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉變，基本實現法定人員應保盡保，基本醫療保險和生育保險費應繳盡繳。醫療保障部門要會同人力資源和社會保障、稅務等部門建立參保數據共享和申報征收同步的全民參保體系，逐步推進網上自助辦理的公共服務平臺建設，為企業和個人提供高效便捷的參保繳費平臺。

　　（二）強化基金預算管理和監督。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規范基金收支內容、標準和范圍，強化預算執行約束力，層層壓實工作責任。基本醫療保險和生育保險基金專款專用，不得用于平衡財政預算。市、市（縣）醫療保障部門要會同財政、稅務、衛生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環節開展監督檢查，及時發現查處存在問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全完整。加強對基金運行情況的動態監測，建立基金運行風險預警機制，制定切實可行的基金運行風險處置預案。

　　（三）強化分級診療制度建設。要完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，合理拉開各級醫療機構間報銷水平差距，提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，鼓勵并規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診。同時，要進一步加強緊密型醫療聯合體建設，充分發揮全科醫生、家庭簽約醫生健康“守門人”和醫保費用控制“守門人”作用，提升基層醫療衛生機構服務能力和首診服務利用率，切實為患者提供便捷服務，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫，防止因基本醫療保險和生育保險市級統籌沖擊分級診療制度。

　　五、組織領導

　　（一）加強組織實施。實施基本醫療保險和生育保險市級統籌，是省委省政府的重大決策部署，是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關改革、發展和穩定。各級各部門要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。各市（縣）要充分把握工作重點，切實加強責任意識，強化工作措施，做到全市統一推進、統一步調。

　　（二）加強責任考核。根據國家和省下達的基本醫療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各市（縣）、區，從 2020年起，將擴面征繳、居民醫保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支等落實情況納入各市（縣）、區人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

　　（三）加強協同配合。醫療保障、發改、財政、人力資源和社會保障、衛生健康、稅務、人民銀行、審計、大數據等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。醫療保障部門要做好基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的組織實施。發改部門按照省相關考核要求，將市級統籌有關目標任務納入各市（縣）、區人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫保財政補助資金。人力資源和社會保障部門要共同做好全民參保工作，按照市級統籌工作要求做好基本醫療保險和生育保險信息系統的改造工作，協同推進全市醫保信息系統一體化建設。衛生健康部門要牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優質醫療衛生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫療保險和生育保險費的征收工作。人民銀行要做好與征繳部門的信息對接，確保各市（縣）、區的職工醫保和生育保險當期基金征繳收入全額及時繳入市級國庫。審計部門要做好 2019年末原各統籌區的基金審計工作，并對醫保基金的收支管理實施監督。大數據局做好醫保統一信息系統建設方案的審核、指導和監督實施等工作。

　　（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網絡、微信等新媒體作用，對市級統籌相關政策進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題。政策宣傳、解讀以及矛盾化解以原各統籌區為責任主體。通過廣泛有效的宣傳，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員合理有序就醫，及時享受應有的保障待遇。

                                                                                                                                                無錫市人民政府辦公室

　　                                                                                                                                             2019 年12月 30 日

　　 （此件公開發布）

責編：司法局