江蘇省醫療保障局關于印發

《江蘇省異地就醫經辦服務規程》的通知

蘇醫保規〔2019〕1號

各設區市醫療保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣醫療保障局：

　　為方便廣大參保人員異地就醫，提高異地就醫直接結算效率，進一步完善我省異地就醫經辦工作，提高經辦服務水平，根據國家有關規定，結合我省實際，制定了《江蘇省異地就醫經辦服務規程》，現印發給你們，請遵照執行。

　　附件：江蘇省異地就醫經辦服務規程

　　江蘇省醫療保障局

　　2019年8月29日

附件

江蘇省異地就醫經辦服務規程

　　第一章　總　　則

　　第一條　為方便廣大參保人員異地就醫，完善我省異地就醫直接結算工作，進一步加強異地就醫經辦管理，提高服務水平，根據《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）、《人力資源社會保障部辦公廳財政部辦公廳關于規范跨省異地就醫住院費用直接結算有關事項的通知》（人社廳發〔2017〕162號）、《國家醫保局財政部關于切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2019〕33號）、《長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算合作協議》（滬人社醫〔2018〕349號）等要求，制定本規程。

　　第二條　本規程所稱異地就醫是指參加我省基本醫療保險的職工、城鄉居民參保人員（以下簡稱參保人員），在省內跨設區市及跨省定點醫療機構發生的診療行為。定點醫療機構是指與跨省異地就醫直接結算系統、省內異地就醫直接結算系統、長三角門診異地就醫直接結算系統聯網的醫療機構。

　　第三條　異地就醫分為通過異地就醫信息系統直接結算醫療費用（以下簡稱直接結算）和參保人先行全額墊付醫療費，再回參保地醫保經辦機構零星報銷（以下簡稱零星報銷）兩種。

　　第四條　異地就醫工作實行統一管理、分級負責。省醫保局負責制定全省異地就醫經辦規程和服務標準，省醫保中心負責統一組織協調并實施全省異地就醫經辦管理服務工作，各設區市醫保局及醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）按本規程做好本地區異地就醫管理及經辦服務工作。

　　第五條　各級醫保部門應優化服務流程，實現門慢、門特、門統、大病保險及補充醫療保險等“一單制”結算。

　　第二章　范圍對象

　　第六條　參保人員符合下列情況之一的，可以辦理異地就醫直接結算。

　　（一）異地安置退休人員：指退休后在參保地設區市外定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

　　（二）異地長期居住人員：指在參保地設區市外長期居住且不遷戶籍的參保人員。

　　（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐參保地設區市外長期工作的參保人員。

　　（四）異地轉診人員：指經具有轉診資質的醫療機構批準，需要到設區市外醫療機構繼續就醫的參保人員。

　　第三章　登記備案

　　第七條　我省參保人員異地就醫前，應向參保地經辦機構登記備案。

　　第八條　參保人員可以通過醫保經辦窗口備案和“不見面”備案、醫療機構備案等方式進行異地就醫備案登記、變更、取消。

　　（一）經辦窗口備案：異地就醫人員攜帶本人身份證、社會保障卡和相關材料（居住證明或有轉診資質的參保地醫療機構出具的轉外就醫證明，只提供其中之一）前往參保地醫保經辦機構窗口辦理。代辦時需攜帶代辦人身份證。參保地醫保經辦機構確認信息后當天將備案信息上傳至省異地就醫結算平臺。

　　（二）不見面備案：異地就醫人員可利用參保地醫保部門設置的手機APP、市政務網、門戶網站、微信公眾號、醫保經辦自助一體機、電話傳真等，按提示錄入信息并傳輸相關材料。參保地醫保經辦機構在一個工作日內完成審核備案。

　　（三）醫療機構備案：異地轉診人員在具有轉診資質的醫療機構，通過醫療機構信息系統直接辦理異地轉診備案手續。

　　第九條　在為參保人員辦理備案時應直接備案到就醫地或省份，不再填寫醫療機構信息。不得以任何理由，為異地就醫人員就醫轉診指定轉入醫院，不得要求提供任何就醫地審批蓋章材料。

　　第十條　對外出農民工和外來就業創業人員（以下簡稱兩類人員），在備案時可采取“承諾補充制”先行備案，并承諾在就醫地取得相關材料后及時補充，確保兩類人員離開參保地前及時備案。

　　第四章　享受待遇

　　第十一條　參保人員在省內異地就醫直接結算時發生的門診住院費用，執行江蘇省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及耗材和醫療服務設施標準范圍（以下簡稱醫保目錄及范圍），醫療保險待遇執行參保地的政策；參保人員跨省異地就醫直接結算時發生的住院醫療費用，執行就醫地規定的醫保目錄及范圍，醫療保險待遇執行參保地政策；參保人員在長三角地區（上海市、浙江省、安徽省）異地就醫門診直接結算時，執行就醫地規定的醫保目錄及范圍，醫療保險的門診基本待遇執行參保地政策。

　　第十二條　辦理了異地就醫備案的人員，持江蘇省統一社會保障卡（以下簡稱“社會保障卡”）在異地就醫聯網醫療機構就醫時，可直接結算。醫療費用中應由個人承擔的部分，由個人用個人賬戶支付或現金支付，應由醫保統籌基金支付部分，由醫保經辦機構與醫療機構結算。

　　第五章　就醫管理

　　第十三條　異地就醫人員應遵循就醫地定點醫療機構就醫流程和服務規范。

　　第十四條　異地就醫定點醫療機構發生中止醫保服務、被取消或新增定點資格等情形的，醫保經辦機構應及時進行信息系統維護，并上報省醫保中心備案。

　　第十五條　醫保經辦機構對不同投資主體、經營性質的異地就醫定點醫療機構應一視同仁、平等對待。

　　第十六條　異地就醫定點醫療機構對異地和本地參保人員提供同等、合規、必要的醫療服務。

　　第十七條　異地就醫定點醫療機構在接診異地就醫人員時，要認真核對就醫人員身份，做到人卡一致，如發現冒名頂替等情況應暫停其就醫行為，并及時報告當地醫保部門。

　　第六章　零星報銷

　　第十八條　參保人員異地就醫符合下列情況之一的，可以按參保地規定辦理異地就醫醫療費用零星報銷：

　　（一）參保人員辦理異地就醫備案手續后，在就醫地定點醫療機構因未聯網結算、未激活社會保障卡等原因而未能刷卡直接結算發生的醫療費用。

　　（二）參保人員未辦理異地就醫備案手續，因突發疾病等發生的醫療費用。

　　（三）參保學生在寒暑假期間回原籍地發生的醫藥費用。

　　（四）參保人員異地生育，在就醫地醫療保險定點醫療機構發生的生育醫藥費用。

　　（五）參保地醫保部門規定的其他可以零星報銷的情形。

　　第十九條　參保人員辦理零星報銷需提供的材料清單：

　　（一）住院費用：醫院收費票據、住院費用清單、診斷證明（或出院小結）。

　　（二）門診費用：醫院收費票據、門診費用清單、門診處方底方（或門診病歷）。

　　（三）急診費用：醫院收費票據、醫藥費明細清單、急診診斷證明（或急診病歷）。

　　（四）生育費用：生育或產前檢查醫藥費票據、醫療費明細清單、出院小結。

　　除上述材料外，參保地經辦機構需要增加其他材料必須事前公示，并報省醫保中心備案。參保人遞交上述材料不全的，應一次性告知補齊材料。

　　第二十條　異地就醫零星報銷時限

　　參保地醫保經辦機構從收齊異地就醫醫療費用零星報銷材料之日起，完成報銷時間一般不超過10個工作日，特殊情況不超過20個工作日，有條件的醫保經辦機構應現場核報并結付醫藥費。不能在上述期限內完成報銷的應提前告知參保人員。

　　第七章　稽核管理

　　第二十一條　異地就醫醫療費用稽核實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫醫療費用稽核工作納入定點醫療機構協議管理范圍，細化和完善協議條款，保障異地就醫人員權益。

　　第二十二條　就醫地醫保部門應當建立異地就醫人員的投訴渠道，及時受理投訴并將投訴處理結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按相關規定處理，并逐級上報省醫療保障局。

　　第二十三條　就醫地經辦機構對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付，已支付的違規費用予以追回。對定點醫療機構違反服務協議規定并處以違約金的，由就醫地醫療保險經辦機構按規定處理。

　　第八章　附　　則

　　第二十四條　省內、跨省、長三角地區異地就醫預付金的撥付及醫療費用的清算、結算管理按照有關規定執行。

　　第二十五條　異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

　　第二十六條　本經辦規程由省醫療保障局負責解釋。

　　第二十七條　本經辦規程自印發之日起實施，原《江蘇省醫療保險異地就醫省內聯網結算經辦服務規程》即行廢止。

來源：江蘇省醫療保障局