宜興市戈潘公路X209線蔣店村路段“4·14”較大道路交通事故調查報告

　　2021年4月14日7時37分許，宜興市戈潘公路X209線蔣店村路段發生一起公交客車與重型欄板貨車相刮撞的較大道路交通事故，造成6人死亡、9人受傷，直接經濟損失830余萬元。

　　事故發生后，國務院，公安部、省委省政府高度重視，國務委員王勇，國務委員、公安部長趙克志，省委書記婁勤儉、省長吳政隆、公安部副部長劉釗等領導同志先后作出批示指示，要求全力組織搶救傷員，做好醫療救治和善后處置工作，強調要吸取教訓、舉一反三，扎實做好社會穩定和安全生產工作。

　　依據《中華人民共和國道路交通安全法》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（市政府令122號）等法律法規，2021年4月15日，無錫市政府成立了以分管副市長為組長，市公安局、市交通運輸局、市應急管理局、市總工會以及宜興市人民政府等分管負責人為成員的無錫市“4·14”較大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市紀委監委派員參加，全面開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、檢驗鑒定、調查取證和專家論證等方式，并根據《省安委會關于對無錫“4·14”較大道路交通事故實行掛牌督辦的通知》（蘇安〔2021〕5號）要求，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，查清了事故企業和相關部門存在的問題，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　一、事故有關情況

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　　2021年4月14日6時50分許，駕駛人楊建軍駕駛宜興市城鄉公交有限公司（以下簡稱城鄉公交公司）號牌為蘇BW2957公交客車（核載44人），從宜興市金三角車站發車，駛往楊巷公交站，途經陽泉路、宜軫線、徐溪路，行至戈潘公路X209線事發路段時車內共有乘客16名。7時37分許，該車越過中心虛線駛入對向車道，與對向荊忠明駕駛的常州金壇華晶塑料有限公司號牌為蘇DG7251重型欄板貨車（準乘2人，實乘1人）發生刮撞，貨車左欄板與客車左側車身碰撞后插入公交客車車身，造成5人當場死亡、1人經搶救無效于4月18日死亡，9人受傷。

　　（二）事故救援處置情況

　　事故發生后，宜興市公安、交通運輸、衛生健康、應急管理部門及120急救中心、消防救援大隊等單位人員趕赴現場開展事故處置和救援。事故現場共投入30輛搶險救援車輛，160余名搶險救援人員。至10時30分事故現場清理完畢，道路恢復通行。

　　無錫市立即啟動應急響應，市委、市政府相關負責同志帶領有關部門主要負責人趕赴事故現場、指導救援處置。公安部交管局、交通管理科學研究所及省公安廳、交通運輸廳、應急管理廳相關負責同志趕赴現場指導救援工作。無錫市成立由市長任總指揮，市政府分管市長為副總指揮，宜興市委市政府主要負責人以及公安、交通運輸、衛生健康、應急管理等有關部門負責人參加的現場應急處置指揮部，設置綜合協調、傷員救治、交通疏導、安全保障、現場救援、事故調查、輿情導控、善后處置、后勤保障等9個工作組有序開展工作。

　　無錫市、宜興市第一時間協調抽調多名醫療專家參與救治，按照“一人一個治療方案”“一人一個治療小組”，為每名傷員配備一名護工和一名志愿者進行點對點陪護。宜興市政府抽調150名工作人員成立善后工作小組，按照“一對一”原則認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫工作、遇難者身份確認和賠償等工作，保持了社會穩定。

　?。ㄈ┦鹿受囕v情況

　　1．蘇BW2957號宇通牌公交客車（以下簡稱公交客車），核載44人，實載17人。該車出廠日期為2016年11月3日，初次登記日期為2016年11月16日，登記所有人為宜興市城鄉公交有限公司，行駛證登記的使用性質為公交客運，檢驗有效期至2021年11月30日。該車公共交通證號為錫320282007215，核發機關為宜興市交通運輸局，有效期至2024年11月30日，經營范圍為公交客運。該車投保機動車交通事故責任強制保險和乘坐人員座位險。

　　2．蘇DG7251號東風牌重型欄板貨車（以下簡稱大貨車），出廠日期為2014年2月12日，初次登記日期為2014年2月14日，登記所有人為常州金壇華晶塑料有限公司，行駛證登記使用性質為貨運，檢驗有效期至2022年2月28日。該車道路運輸證號為蘇交運管常字82000389，發證機構為金壇市交通運輸管理局，有效期至2022年2月，經營范圍為道路普通貨物運輸。該車投保機動車交通事故責任強制保險和機動車第三者責任險。

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　　1．楊建軍，男，43歲，事故公交客車駕駛人。住址為江蘇省宜興市楊巷鎮芝果村魚池沿88號。駕駛證發證機關為江蘇省無錫市公安局交通巡邏警察支隊，初次領證日期2002年2月26日，準駕車型A1D，有效期至2024年6月28日，當前狀態正常。

　　經調查，楊建軍于2012年7月入職，負責楊巷至宜興客運車站的公交線路運輸。2018年體檢結果為偏胖、血壓偏高、慢性咽炎、脂肪肝、右肺尖、左肺下葉機化灶、右肺中葉及左肺下葉類結節狀高密度影、雙側椎基底動脈供血不足可能、紅細胞偏高、血紅蛋白濃度偏高、脂血；2019年體檢結果為偏胖、高血壓病、脂肪肝、甘油三酯偏高、谷丙轉氨酶偏高、肝腫大、膽囊壁毛糙、左腎結石、右肺上葉小結節、雙側椎基底動脈供血不足可能、尿潛血陽性；2020年體檢結果為偏胖、高血壓病、脂肪肝、谷丙轉氨酶偏高、甘油三酯偏高、左腎結石、右肺多發小結節、右肺上葉小片狀高密度影、雙側椎基底動脈供血不足可能、尿酸偏高。

　　2．荊忠明，男，47歲，事故大貨車駕駛人。住址為江蘇省鎮江市丹陽市皇塘鎮宏圖村閃電溝16號。駕駛證發證機關為江蘇省常州市公安局交通警察支隊，初次領證日期1995年12月6日，準駕車型A2，有效期至2028年12月6日，當前狀態正常。取得道路運輸從業資格證，從業資格類別為J-貨運，發證機關為鎮江市交通運輸局，證號為321181********4073，有效期至2026年4月17日。

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　　1．城鄉公交公司，事故公交客車所屬企業，成立于2013年6月6日，法定代表人宗杰偉，營業執照登記的經營范圍為公交客運、道路旅客運輸；場地及設施租賃服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），登記機關為宜興市行政審批局，經營住所為宜興市宜城街道氿濱北路320號。城鄉公交公司現有公交車輛406輛，運營線路88條，里程1717公里，駕駛員410人，下設一、二、六等3個車隊和張渚、丁山2個分公司。事發運營公交線路為一車隊230路公交線路，運營區間為宜興至楊巷，營運里程31公里，日發班次5個，沿途設置47個途中停靠站點。

　　城鄉公交公司為宜興市公路客運有限公司（以下簡稱：宜興客運公司）全資子公司，宗杰偉同時擔任宜興客運公司副總經理。宜興客運公司為國有全資企業，無錫客運集團有限公司出資51%、宜興市交通產業集團出資49%，取得公共交通經營許可，發證機關是宜興市運輸管理處，經營范圍：公交客運、道路旅客運輸，證號為蘇交運管許可錫字320282000047號，有效期至2021年5月31日。

　　2．常州金壇華晶塑料有限公司，事故大貨車所屬企業，成立于2012年7月10日，法定代表人李三忠，營業執照登記的經營范圍為塑料制品、電器配件、五金配件的生產與銷售；道路貨運經營（限《道路運輸經營許可證》核定范圍）；紡織產品的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），登記機關為常州市金壇區市場監督管理局，經營住所為常州市金壇經濟開發區洪家村委2號。取得道路運輸經營許可，發證機關為常州市金壇區交通運輸管理局，經營范圍為道路普通貨物運輸，證號為蘇交運管許可常字320482300164號，有效期至2022年2月18日，公司現有重型貨車2輛。

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　　事故路段位于老縣道X209 樁號K25處（根據最新宜興市縣道網規劃，該路段于2020年底省電子地圖數據庫調整為鄉道yzx3北芝線支線），為二級公路，雙向二車道，全長16.4公里。瀝青混凝土路面，路面寬度12m，中心有黃色單虛線分隔雙向機動車道，兩側有白色單實線分隔非機動車道，單條機動車道寬3.9m，非機動車道寬1.8m，東半幅車道向北通往楊巷方向，西半幅車道向南通往徐舍方向，全線限速70公里每小時。

　　經查閱道路設計、交竣工驗收文件、檢測報告，核查標準規范、現場勘測，事故路段路面平整、無車轍破損，線性平直、無轉彎，沿線標志標線清晰完整，視線良好，安全設施完備，符合當時設計和建設相關標準規范要求。

　　事故發生時天氣晴，無降水。

　　二、事故原因

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　　經調查認定，事故直接原因是：公交客車駕駛員楊建軍對自身患有雙側椎—基底動脈供血不足等疾病會引發睡眠無意識狀態認知不足；事發前，其駕車行駛至郵堂車站出現睡眠無意識狀態前兆，自認為可以繼續堅持駕車行駛；事發時，其駕車在道路行駛過程中，突發疾病進入睡眠無意識狀態，導致車輛越過道路中心線駛入對向車道，與對向貨車碰撞。

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　　1．宜興城鄉公交公司安全管理存在薄弱環節。一是對重點駕駛員的管理工作不到位。2021年2月、3月，針對楊建軍2020年11月曾發生一起負次要責任的輕微碰擦事故，公司將楊建軍列為重點駕駛員，但在開展幫教時未及時掌握該駕駛員曾出現駕駛時頭昏、嗜睡的身體狀況，對駕駛員楊建軍存在雙側椎—基底動脈供血不足等疾病未引起重視，未對駕駛員健康狀態、是否能正常駕駛車輛進行跟蹤評估。二是開展安全抽查工作不力。公司3月份針對楊建軍被列為重點駕駛人后跟蹤考查工作不到位，未根據跟蹤考查制度要求全面規范考查駕駛員的安全行車等各項內容。三是對在線行駛車輛的衛星定位及視頻監控系統管理不到位。一方面公司實際使用的4G實時監控系統無法及時有效發現和制止駕駛人員的異常駕駛行為；另一方面監控中心工作制度存在明顯漏洞，未明確監控人員在多長周期內實現所有車輛監控檢查全覆蓋，存在車輛監控盲區。

　　2．宜興客運公司安全管理不到位。一是公司對新錄用及在崗駕駛員身體檢查管理不到位。未嚴格按照《GBZ188-2014 職業健康監護技術規范》相關要求開展職業健康檢查體檢工作。二是公司開展安全生產檢查工作不力，未嚴格按照公司相關制度規定開展安全檢查工作，檢查內容僅限于公司及下屬單位的安全設備設施的完好情況，未對包括城鄉公交公司在內的下屬單位開展安全管理制度制定、執行等情況開展檢查，未能及時發現和糾正下屬單位在安全管理工作中存在的問題。

　　3．宜興市交通運輸局對交通運輸企業的安全監管存在薄弱環節。一是對城鄉公交公司開展4G實時監控系統運行工作督促檢查不力，未能發現和糾正該公司實際使用4G實時監控系統無法實現實時全覆蓋監控要求的問題。二是未明確有效督促宜興市客運有限公司按照《GBZ188-2014 職業健康監護技術規范》相關要求開展駕駛員入職、在崗體檢等工作。

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　　事故調查組認定，宜興市戈潘公路X209線蔣店村路段“4·14”事故是一起較大道路交通責任事故。

　　三、事故認定和責任追究

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　　公交客車駕駛員楊建軍對自身患有雙側椎—基底動脈供血不足等疾病會引發睡眠無意識狀態認知不足；事發前，其駕車行駛至郵堂車站出現睡眠無意識狀態前兆，自認為可以繼續堅持駕車行駛；事發時，其駕車在道路行駛過程中，突發疾病進入睡眠無意識狀態，導致車輛越過道路中心線駛入對向車道，與對向貨車碰撞的行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第二款之規定。根據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條及《道路交通事故處理程序規定》第六十條第一款第一項之規定，楊建軍承擔事故的全部責任。

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　　楊建軍，蘇BW2957公交客車駕駛人，涉嫌交通肇事罪，于2021年4月16日被公安機關采取刑事強制措施。

　　（三）有關單位人員

　　1．錢宏，男，中共黨員，宜興城鄉公交公司一車隊隊長，負責一車隊的管理工作。對職責管理范圍內駕駛員的思想及身體狀態不掌握，開展重點駕駛員的幫教工作及安全抽查工作不到位。對事故發生負有直接管理責任。

　　處理建議：建議按照干部管理權限，給予政務警告處分。

　　2．傅奇，男，中共黨員，宜興城鄉公交公司副總經理，分管負責一車隊運營工作。對重點駕駛人管理、在線車輛安全抽查工作開展不力。對事故發生負有管理責任。

　　處理建議：建議按照干部管理權限，給予政務警告處分。

　　3．宗杰偉，男，中共黨員，宜興客運公司副總經理兼城鄉公交公司執行董事、總經理，分管宜興客運公司安全生產工作，全面負責宜興城鄉公交公司生產經營管理。工作作風不實不細，對公司安全生產工作督促檢查不力，未檢查發現宜興城鄉公交公司存在的對重點駕駛員的管理工作、開展安全抽查工作以及對在線行駛車輛的衛星定位及視頻監控系統管理不到位等問題。對事故發生負有領導責任。

　　處理建議：建議按照干部管理權限，給予黨內警告處分。

　　4．胡偉良，男，中共黨員，宜興客運公司安機部副主任，負責公司車輛主動安防系統的動態監控、操作技術監督與指導。對公司在線行駛車輛的衛星定位及視頻監控系統管理工作督促檢查不到位。對事故發生負有管理責任。

　　處理建議：建議按照干部管理權限，給予政務警告處分。

　　5．茅軍龍，男，中共黨員，宜興市交通產業集團有限公司黨委委員，副總經理，宜興客運公司法定代表人，總經理，全面負責公司生產經營管理，是公司安全生產第一責任人。組織制定的公司駕駛人安全工作職責存在疏漏，督促檢查公司及下屬單位安全生產工作不到位。對事故發生負有領導責任。

　　處理建議：建議按照干部管理權限，給予誡勉談話。

　　6．吳靜安，男，中共黨員，宜興市交通產業集團有限公司黨委委員，副總經理，分管資產管理、企業改革行政管理，安全生產。管理職能不清、管理邊界不清晰，對于屬地企業的安全生產監督、檢查不經常、不細致。對事故發生負有領導責任。

　　處理建議：建議按照干部管理權限，給予誡勉談話。

　　7. 華偉，男，中共黨員，宜興市交通運輸局運輸管理科科長，負責全市交通運輸行業安全監管工作。未有效指導督促宜興市交通運輸企業開展4G實時監控系統建設使用，對公交行業開展駕駛人職業病防護工作開展情況督促檢查不到位。對事故發生負有監管責任。

　　處理建議：建議按照干部管理權限，給予政務警告處分。

　　（四）有關單位

　　1．宜興城鄉公交公司安全管理存在薄弱環節。對重點駕駛員的管理不到位、開展安全抽查工作不力、對在線行駛車輛的衛星定位及視頻監控系統管理不到位。建議宜興市交通運輸局對其主要負責人進行約談，并責令其對上述問題進行限期整改。

　　2．宜興客運公司安全管理不到位。未按規定嚴格開展駕駛人職業健康檢查工作，建議由衛生行政部門對其依法進行處理。

　　3．常州金壇華晶塑料有限公司交通安全管理不到位。涉事大貨車登記所有人為常州金壇華晶塑料有限公司，實際控制人為荊忠明。在調查發現，涉事車輛使用的北斗動態監管系統已停用，公司日常未履行企業交通安全管理主體責任，對涉事車輛及駕駛人進行管理，建議由相關部門對其依法進行處理。

　　四、事故防范措施建議

　　為深刻吸取事故教訓，認真貫徹公安部、省委省政府領導重要指示批示精神，增強政治意識和責任擔當，強化底線思維和風險意識，舉一反三加強道路交通安全防范措施，堅決防范較大以上交通事故再次發生，現提出如下防范整改建議：

　　（一）迅速開展營運性車輛和駕駛人安全專項排查工作。各地政府要迅速牽頭組織交通運輸等部門對全市道路運輸行業開展拉網式排查，迅速清理各類源頭安全風險隱患。緊盯重點駕駛人，強化安全背景審查和全面體檢，采集駕駛人基礎數據，重點篩查妨礙安全駕駛疾病、毒駕和存在其他嚴重交通違法犯罪行為的人員，督促企業及時調整工作崗位，全面督促企業落實駕駛人駕駛資格審查、日常交通安全教育培訓、違規行為內部懲戒制度。同時，要強化車輛隱患清零，車輛年檢報廢、安全技術、動態監控措施落實等檢查必須達100%，要在動態監控巡查中及時發現問題，即查即改。

　?。ǘ┤娑酱俚缆愤\輸企業落實安全生產主體責任。宜興城鄉公交公司要強化安全管理，完善安全管理制度規范，明確崗位職責，持續加強員工特別是駕駛人員的安全生產教育培訓，全員開展事故警示教育，進一步提升安全生產意識和能力。加快建設車輛主動安全智能防控系統，強化車輛動態監控，要提高上線抽查的頻率和范圍，確保監控措施達到實時全覆蓋的要求，及時發現和糾正不安全的行車現象；要根據農村道路限速規定，結合城鄉公交行業運營特點，科學設置公交車限速規定，確保運行安全。建立駕駛人員生理、心理健康監測機制，按照規定開展駕駛員職業健康檢查，要采取切實手段加強對駕駛人員思想、身體狀況的了解，最大限度消除駕駛人員帶病上崗的事故隱患。

　　（三）強化企業安全生產工作常態化督導檢查。宜興客運公司要加強對所屬單位安全生產工作的指導、監督和檢查，要指導所屬單位結合實際健全完善各項安全生產規章制度和操作規程，通過監督考核等管理手段，強化所屬單位安全生產規章制度和操作規程的嚴格執行；要嚴格對入職、在崗駕駛員的管理，按照規定進行崗前、在崗健康體檢，確保駕駛員具備安全駕駛的身體、心理條件。宜興市交通產業集團、無錫客運集團有限公司要全面梳理集團及下屬各級公司的安全生產責任清單，明確各自安全生產管理職責，完善各項安全生產管理措施，加強監督檢查和考核，確保各級安全生產責任和管理措施落實到位、落實到人。

　?。ㄋ模┘哟蟮缆愤\輸企業源頭監管力度。建議無錫市、常州市交通運輸部門加大對道路運輸企業的源頭管理力度，嚴把運輸經營者市場準入關，特別是對“兩客一危一貨一校”以及公交客運，要加大車輛和道路運輸經營資質等信息核查，從源頭上強化監管。對道路交通安全生產責任制不落實、安全隱患突出的道路運輸企業，要依法依規停運整頓。同時，要進一步加大道路運輸企業執法查處力度，依法查處各類違法行為。督促企業加強車輛日常維護保養，提高車輛技術狀況，嚴格落實動態監控要求，及時發現并糾正營運車輛超速、疲勞駕駛、不按規定線路行駛等行為。

　?。ㄎ澹嫿ǖ缆方煌ò踩C合治理格局。交通運輸部門要會同公安和應急部門在城鄉公交領域試點推行主動安全智能防控系統，提高主動智能防控和應用水平，要全面開展隱患排查治理，建立分級風險防控清單，做到隱患清零。衛生健康部門要會同交通運輸部門建立職業健康監測長效機制，衛生健康部門加強職業病防范相關法律法規的宣傳和指導，嚴格審查職業健康檢查機構資格，及時完善調整和公布職業健康檢查備案機構。交通運輸部門督促交通運輸企業定期開展駕駛員職業健康檢查。針對事故中駕駛員疾病特征就類似疾病是否納入職業禁忌范圍進行專題研究。公安部門要會同交通運輸部門及時做好道路運輸企業營運駕駛員安全背景審查，采集駕駛人基礎數據，重點篩查精神病人、交通肇事罪、危險駕駛犯罪記錄、吸毒或暴力犯罪記錄和存在其他嚴重交通違法犯罪行為的人員，及時督促道路運輸企業依法依規處理。

 

“4·14”較大道路交通事故調查組         

來源：市應急局