一、背景意義

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》作出的重大決策。2021年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）印發(fā)，通過增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍、加強監(jiān)督管理、完善與門診共濟保障相應(yīng)的付費機制等五項措施進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔。2021年12月，《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）印發(fā)。要求建立并完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制、增強門診共濟保障功能，改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍。并同步完善配套機制，加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理、優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)、完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。

　　二、主要內(nèi)容

　　（一）完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制

　　2023年1月1日起，起付標準調(diào)整到不高于無錫市2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%；最高支付限額調(diào)整到無錫市2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%。

　　支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，按照省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺部署，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

　　提供門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍由市醫(yī)保局根據(jù)國家和省有關(guān)管理要求進行調(diào)整。參保職工在符合條件的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用支付限額，可由市醫(yī)保局在最高支付限額內(nèi)另行確定。

　　（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障

　　按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）制度，逐步規(guī)范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門診慢特病病種，具體政策由市醫(yī)療保障局會市財政局、市衛(wèi)生健康委員會等部門另行制定。不斷健全門診共濟保障機制，通過完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇，引導(dǎo)門診慢性病保障逐步過渡至按門診統(tǒng)籌保障。

　　（三）改進個人賬戶計入辦法

　　2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到2023年無錫市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍

　　個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用和門診統(tǒng)籌起付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　建立健全相應(yīng)配套機制

　　加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，強化對醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管。優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)，完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，發(fā)揮醫(yī)保藥品支付標準導(dǎo)向作用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，推進門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。

來源：無錫市醫(yī)療保障局