市政府辦公室關于推進醫療保障基金

監管制度體系改革的實施意見

錫政辦發〔2022〕81號

各市（縣）、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《省政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕83號）精神，進一步健全和完善醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系，結合我市實際，現制定如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入落實習近平總書記關于醫保基金安全的批示指示和對江蘇工作的重要指示精神，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，推進建成適應無錫高質量發展的醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎、多形式檢查和大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，推動醫療保障事業高質量發展走在前列。

　　二、建立健全多層次基金監管責任體系

　　（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，醫療保障部門、定點醫藥機構要切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。

　　（二）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用。建立醫療保障、衛生健康等有關部門參加的基金監管聯席工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。

　　（三）推進行業自律。鼓勵行業組織開展行業規范和自律建設，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，實行醫院醫保工作院領導負責制，建立健全內部醫保管理部門，建立健全符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、基金使用管理制度、統計信息管理制度等，由專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作，建立健全考核評價體系，自覺接受醫保監管和社會監督。

　　（四）開展社會監督。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。醫療保障經辦部門、定點醫藥機構按規定公開相關信息，主動接受社會監督。健全完善醫保基金社會監督員制度，動員社會力量參與醫保基金監督工作。加強與媒體的溝通，發揮媒體的監督作用，通過媒體曝光違法違規典型案例。加強多元化騙保舉報渠道建設，暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，貫徹落實舉報獎勵制度，保障舉報人信息安全。

　　三、強化基金監管制度建設

　　（一）健全基金監管法規制度。貫徹落實國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》和配套制度政策。建立健全醫療保障基金監管制度體系，完善程序規則，建立全流程工作制度，健全我市醫療保障行政執法管理程序，統一規范執法文書，規范執法行為，提高執法效能。嚴格執行“行政執法公示制度、執法過程全記錄制度、重大執法決定法制審核制度”三大行政執法制度，促進監管執法工作制度化、透明化、規范化。健全醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，建立醫保監管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。

　　（二）健全智能監控制度。推進全省統一的醫保基金智能監控系統順利運行，滿足基金監管需要。做好全省醫保基金智能監控系統的本地對接，落實建立智能監控疑點處理上下交互機制，實現監管數據向上匯聚；落實應用醫療保障信用信息管理平臺，加強信用信息管理；落實應用投訴舉報線索處理平臺，實現投訴舉報線索統一受理、分級辦理。針對定點醫藥機構不規范使用醫保基金行為特點和醫保支付方式改革推進，不斷豐富醫保智能監控規則庫和知識庫。創新醫保“互聯網＋監管”，充分運用大數據、人工智能等新技術，強化事前、事中規則監管，實現對基金使用全方位、全流程、全環節的智能監控。

　　（三）健全監督檢查制度。建立完善行政部門、經辦機構在基金監管上的協作機制，統籌做好線上、線下監管，增強監管合力。建立醫保行政執法數字化記錄工作機制。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立健全基金監督檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查相結合的多形式檢查制度。根據基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，組織開展專項檢查。對群眾實名舉報、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。建立部門聯動機制，開展聯合檢查。建立和完善政府購買服務制度，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、醫療專家團隊等第三方力量參與醫保基金監管。

　　（四）健全信用管理制度。建立健全定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息記錄制度、信用評價制度和醫保醫師積分管理制度。將定點醫藥機構信用評價結果與監督檢查、預算管理、定點協議管理及醫保基金撥付等相關聯，實施守信激勵和失信懲戒。建立定點醫藥機構信息報告承諾制度，對向醫療保障部門報告的醫保基金使用監管所需信息的真實性負責。

　　（五）構建多部門綜合監管制度。建立和完善部門配合、協同監管的綜合監管制度，推進部門間信息共享和互聯互通，健全線索移交、協同執法工作機制。聯合衛生健康、市場監管、審計、公安等部門在各自職責范圍內，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為，打擊欺詐騙保等犯罪行為。加強醫療保障部門與司法部門、紀檢監察部門的溝通協調，健全完善行刑銜接、行紀銜接工作機制，做好相關線索移交承辦等工作。

　　（六）完善醫保協議管理制度。完善定點醫藥機構準入評估機制和退出機制，實施定點醫藥機構動態管理。細化制定醫保協議范本及經辦規程，創新定點醫藥機構履行協議考核機制，突出對行為規范、服務質量、費用控制、基金風險防控等協議條款執行監管和考核評價，提升協議管理的針對性和約束性。醫保行政部門應加強對醫保協議訂立、履行情況的監督。

　　（七）健全舉報獎勵制度。完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。按照舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。

　　（八）健全欺詐騙保懲處制度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，依法依規開展行政處罰。深入貫徹執行行政處罰法，探索建立行政處罰統一標準，規范執法行為。大力推進部門聯動，加大向公安、紀檢監察等部門問題線索移送，建立“一案多查、一案多處”的工作機制，對欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，相關部門應當依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制、失信懲戒等，對涉嫌違紀違法的黨員干部和監察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力。

　　（九）建立健全異地就醫協同監管制度。按照屬地管理的要求，落實就醫地醫療費用監管責任和舉報線索核查責任。加強與省內其他城市、跨省地區的溝通合作，推動建立異地就醫基金監管工作機制。加強區域聯動，共同推進長三角地區基金監管制度建設、宣傳培訓、監督檢查、監管標準等一體化建設。

　　四、保障措施

　　（一）加強基金監管能力保障。建立健全醫保基金監管執法體系，加強執法人員配備，強化執法技術手段和執法技能培訓，規范執法程序，提高執法人員素養。理順行政監管與經辦協議管理關系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立第三方機構對經辦機構內控風險評估機制，筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過購買服務加強基金監管力量。

　　（二）統籌推進相關改革。深化醫保支付方式改革，推進實施按疾病診斷相關分組DRG付費等改革。深化職工基本醫療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制。加強醫療保障基金預算管理和風險預警，健全資金監管制度，全面實施預算績效管理。落實醫療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。

　　（三）落實相關部門責任。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。財政部門按照職責，對醫保基金的收支、管理和運營情況進行監督。市場監管部門依職能負責監督檢查醫療衛生行業價格行為、執業藥師執業行為、監管藥品流通、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。

　　五、工作要求

　　（一）加強組織領導。各級人民政府要切實加強對基金監管制度體系改革的領導，建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關考核工作內容。要建立協調推進機制、強化部門協同，醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、市場監管、銀保監等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強各部門信息交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。

　　（二）建立工作機制。各級人民政府按照屬地管理原則負責本地區醫保基金監管工作，明確本地區基金監管責任和任務，不斷健全基金監管制度機制，織密扎牢制度的籠子。要建立相應工作推進機制，推動辦法落實，加強對辦法實施的情況監測和效果評價。

　　（三）加強宣傳引導。各級人民政府及有關部門要采取多種形式宣傳加強醫保基金監管的重要性，及時總結推廣好經驗好做法并向市政府進行匯報，積極回應社會關切，廣泛動員社會力量共同推進醫保基金監管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。

　　無錫市人民政府辦公室

　　2022年9月26日

　　（此件公開發布）

責編：司法局