各市（縣）、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為進一步完善醫療救助制度，切實保障困難群眾獲得基本醫療衛生服務和享受醫療保障待遇，根據《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）、《關于改革完善社會救助制度的實施意見》（錫委辦發〔2021〕44號）精神，經市政府同意，結合我市實際，提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實習近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

　　二、科學確定醫療救助對象范圍

　　（一）及時精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象是指具有本市戶籍，同時參加本市基本醫療保險，并經市民政局、退役軍人事務局、總工會和殘聯等部門認定的下列人員：特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象（在鄉重點優撫對象及部分烈士子女），享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，設區市、縣（市、區）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，持有縣級以上殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業的重度殘疾人員（含多重殘疾，以下簡稱符合條件的重度殘疾人），以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員。法律、法規、規章和上級文件對醫療救助對象有新規定的，從其規定。

　　三、強化三重制度綜合保障

　　（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助：對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象（在鄉重點優撫對象及部分烈士子女）、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工給予全額資助參保；對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、符合條件的重度殘疾人，以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員按照統籌地區個人繳費標準的100%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。積極適應人口流動和參保需求變化，強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應保盡保，避免重復參保。

　　（三）促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

　　四、夯實醫療救助托底保障

　　（四）增強醫療救助制度公平性。推進醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接，全面實現醫療救助在全市范圍內統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

　　（五）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的政策范圍內門診、住院費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

　　（六）合理確定基本救助水平。分類設定年度救助比例，對全額資助參保對象及設區市、縣（市、區）總工會核定的特困職工不設起付標準，按85%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童給予100%救助；定額資助參保對象不設起付標準，按70%的比例救助。普通門診救助限額1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，年度救助限額（以下簡稱救助限額）為30萬元。

　　（七）統籌完善托底保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，年度個人負擔6000元以上部分給予傾斜救助，救助比例為60%。加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內，并列入定點醫療機構醫保工作年終考核。

　　（八）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，但不得重復享受；喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應救助對象類別享受醫療費用救助待遇。醫療救助對象異地就學、就業等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫療救助。

　　五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

　　（九）強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。

　　（十）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者醫療救助申請部門聯動渠道，增強救助時效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫療救助。探索強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

　　六、積極引導社會力量參與救助保障

　　（十一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

　　（十二）鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持商業補充醫療保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。

　　七、規范經辦管理服務

　　（十三）加快推進一體化經辦。貫徹國家醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，做好救助對象信息實時共享互認、統一標識、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺和“江蘇醫保云”等渠道，依法依規加強數據歸口管理。完善協議管理，統一醫療救助與基本醫保定點醫療機構，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。推動完善“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

　　（十四）優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，繼續完善救助對象省域范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高結算效率。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好醫療救助對象信息比對確認、困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

　　（十五）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提升服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的救助對象在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，對異地安置和按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。

　　八、強化組織保障

　　（十六）加強組織領導。強化政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　（十七）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。

　　醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門負責做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認定工作，會同醫療保障等相關部門做好支出型困難家庭及具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，督促醫療機構完善“一站式”即時結算和落實救助對象住院先診療后付費政策，提高醫療服務質量和落實好減免優惠，配合做好支出型困難家庭及具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定工作，配合做好救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。退役軍人事務部門負責做好符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象（在鄉重點優撫對象及部分烈士子女）認定工作。市稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作。市銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業補充醫療保險發展。市鄉村振興部門負責做好鄉村公益醫療互助推廣工作。市大數據管理部門會同市城市運行管理中心做好醫保、民政、總工會、殘聯、退役軍人事務等部門相關數據的匯聚與共享協調工作。市總工會負責做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。市殘聯負責做好“符合條件的重度殘疾人”的認定工作。各有關部門要按照職責分工配合做好信息互聯互通和動態維護工作。其他相關部門配合做好醫療救助相關工作。

　　（十八）加強基金預算管理。各市（縣）區級人民政府應當建立獨立的醫療救助基金。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

　　（十九）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

　　本實施意見自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫保幫扶按過渡期有關政策執行。此前發布的有關醫療救助規定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。國家、省對重特大疾病醫療保險和救助制度有新規定的，從其規定；具體實施細則由醫療保障部門會同醫療救助相關部門另行制定。

　　無錫市人民政府辦公室

　　2022年12月26日

來源：無錫市人民政府辦公室